- Attention : de fausses informations et modèles circulent.
- De la même manière, ce document doit être présenté physiquement ou via le modèle numérique officiel disponible uniquement sur le site du ministère de l'intérieur, remplissable directement sur téléphone
- Le seul modèle, GRATUIT, est disponible sur le site du Gouvernement en cliquant par exemple ici ou en téléchargement direct ici ou depuis le 6 avril directement remplissable sur votre téléphone
- Pour éviter tout rassemblement ou entrave au confinement, la Ville de Tarnos ne peut vous en fournir. Rappel : les points d'accueil municipaux sont fermés. Les services restent joignables au téléphone (urgence uniquement) au 05 59 64 00 40.
- Le Gouvernement vous propose une série de questions / réponses que nous vous invitons à consulter.
Déclaration sur l'honneur manuelle
Si vous n'avez pas d'imprimante, nous vous proposons de recopier manuellement l'attestation ci-dessous qui correspond à votre situation :
- Pour aller au travail
- Pour aller faire des courses
- Pour motif de santé
- Pour motif familial impérieux / garde d'enfant ou assistance aux personnes vulnérables
- Pour motif activité physique ou sortir son animal de compagnie
- Pour convocation judiciaire ou administrative
- Pour participation à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité administrative
Pour aller au travail (et impérativement accompagné d’un justificatif de l’employeur ou à utiliser par les travailleurs non-salariés, lorsqu’ils ne peuvent disposer d’un justificatif de déplacement établi par leur employeur.)
ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE
En application de l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire
Je soussigné(e), Mme / M. ……………….. né(e) le ……………………….. demeurant ………………………..……………………………………………………………… certifie que mon déplacement est autorisé par l’article 3 du décret du 23 mars 2020 pour déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle, indispensable à l’exercice d’activités ne pouvant être organisées sous forme de télétravail ou déplacements professionnels ne pouvant être différés.
Fait à ……………...
Le ……………... à ………h……... (Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement)
SignaturePour aller faire des courses
ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE
En application de l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire
Je soussigné(e), Mme / M. ……………….. né(e) le ……………………….. demeurant ………………………..……………………………………………………………… certifie que mon déplacement est autorisé par l’article 3 du décret du 23 mars 2020 pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à l’activité professionnelle et des achats de première nécessité* dans des établissements dont les activités demeurent autorisées (liste sur gouvernement.fr)
* y compris les acquisitions à titre gratuit (distribution de denrées alimentaires…) et les déplacements liés à la perception de prestations sociales et au retrait d’espèces
Fait à ……………...
Le ……………... à ………h……... (Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement)
SignaturePour motif de santé
ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE
En application de l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire
Je soussigné(e), Mme / M. ……………….. né(e) le ……………………….. demeurant ………………………..……………………………………………………………… certifie que mon déplacement est autorisé par l'article 3 du décret du 23 mars 2020 pour consultations et soins ne pouvant être assurés à distance et ne pouvant être différés ; consultations et soins des patients atteints d'une affection de longue durée.
Fait à ……………...
Le ……………... à ………h……... (Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement)
SignaturePour motif familial impérieux / garde d’enfant ou assistance aux personnes vulnérables
ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE
En application de l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire
Je soussigné(e), Mme / M. ……………….. né(e) le ……………………….. demeurant ………………………..……………………………………………………………… certifie que mon déplacement est autorisé par l’article 3 du décret du 23 mars 2020 pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou la garde d’enfants.
Fait à ……………...
Le ……………... à ………h……... (Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement)
SignaturePour motif activité physique et pour sortir son animal de compagnie
ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE
En application de l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire
Je soussigné(e), Mme / M. ……………….. né(e) le ……………………….. demeurant ………………………..……………………………………………………………… certifie que mon déplacement est autorisé par l'article 3 du décret du 23 mars 2020 pour déplacements brefs, dans la limite d'une heure quotidienne et dans un rayon maximal d'un kilomètre autour du domicile, liés soit à l'activité physique individuelle des personnes, à l'exclusion de toute pratique sportive collective et de toute proximité avec d'autres personnes, soit à la promenade avec les seules personnes regroupées dans un même domicile, soit aux besoins des animaux de compagnie.
Fait à ……………...
Le ……………... à ………h……... (Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement)
SignaturePour convocation judiciaire ou administrative
ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE
En application de l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire
Je soussigné(e), Mme / M. ……………….. né(e) le ……………………….. demeurant ………………………..………………………………………………………………certifie que mon déplacement est autorisé par l’article 3 du décret du 23 mars 2020 pour convocation judiciaire ou administrative.
Fait à ……………...
Le ……………... à ………h……... (Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement)
Signature
Pour participation à des missions d'intérêt général sur demande de l'autorité administrative
ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE
En application de l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire
Je soussigné(e), Mme / M. ……………….. né(e) le ……………………….. demeurant ………………………..………………………………………………………………certifie que mon déplacement est autorisé par l’article 3 du décret du 23 mars 2020 pour participation à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité administrative.
Fait à ……………...
Le ……………... à ………h……... (Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement)
Signature
